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広告掲載所在市区町村 : 主要な営業地域を選択してください。
 

店舗名 : 届出書と同じ店舗名のご入力をお願いします。

店舗住所の郵便番号 : 届出書と同じ郵便番号のご入力をお願いします。

店舗住所 : 届出書と同じ住所のご入力をお願いします。

店舗電話番号 : 届出書と同じ登録番号のご入力をお願いします。

掲載希望 種別 : ご希望の掲載の種類にチェックを付けて下さい。
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有料掲載  中バナー のみ
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※掲載後に管理画面より、より詳細にお店の営業形態を選ぶことが出来ます。(例)デリヘル・激安系、デリヘル・高級系 ・・・等。

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店舗FAX番号

店舗URL PCオフィシャルサイト

店舗URL スマートフォン オフィシャルサイト

店舗URL フィーチャーフォン(普通型携帯電話) オフィシャルサイト

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デリヘル情報ナビのURLに使う店名のアルファベット: ※ご記入は任意になりますが、ご記入されることをお勧めします。ご記入が無い場合、事務局にてご記入させて頂きます。



風俗特殊営業届出確認書番号 : 届出書の画像、またはPDFでの添付送信、もしくはFAX送信が必須になります。

届出書をPDFもしくは画像で送る。
※鮮明なものをご送付下さい。読み取れない場合、faxによる送信をお願いする場合があります。

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